CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ

En vertu de ses obligations déontologiques, un psychologue doit faire connaître le type d’information qui suit à toute personne à laquelle il offre un service, puis obtenir son consentement éclairé à propos de ces informations. Veuillez lire attentivement ces informations et indiquez à la fin si vous consentez à recevoir les services du Dr Roger Marcaurelle dans ces conditions. Pour toute question concernant ce consentement, veuillez communiquer avec le Dr Roger Marcaurelle, au (514) 804-4848.

Confidentialité de mes renseignements personnels Je comprends que tous les renseignements personnels transmis à Plénisources à mon sujet resteront strictement confidentiels. Ils ne seront jamais communiqués à de tierces personnes, sauf autorisation écrite de ma part. Le tout est en conformité avec les obligations déontologiques qui régissent la conduite d’un psychologue et, dans le cas présent, celle de l’ensemble de la société (Plénisources inc.) dont le Dr Roger Marcaurelle est Président. Je comprends que l’ensemble du personnel de Plénisources est aussi tenu à cette confidentialité.

Je sais que, dans quelques situations très rares, la loi peut obliger le psychologue à briser le secret professionnel. Il s’agit des cas où le psychologue doit prévenir un acte de violence lorsqu’il a un motif raisonnable de croire qu’un danger imminent de mort ou de blessure grave menace une personne ou un groupe de personnes identifiable. Le psychologue est alors tenu de communiquer ce renseignement à la ou aux personnes exposées à ce danger, à leur représentant ou aux personnes susceptibles de leur porter secours.

Ma condition de santé actuelle Je comprends que je ne dois pas assister à cette retraite si je suis actuellement dans une situation de crise, de détresse ou d’instabilité physique, émotionnelle ou psychologique significative qui nuit à mon fonctionnement normal et qui pourrait nuire aussi à ma capacité de suivre adéquatement cette retraite et de la compléter. Si j’ai des doutes à propos de ma stabilité physique, émotionnelle ou psychologique actuelle, je conviens d’en parler au Dr Marcaurelle avant de signer ce consentement et d’entreprendre cette retraite. Je comprends qu’il me revient d’informer le Dr. Marcaurelle à propos de tout besoin concernant une condition physique ou psychologique particulière, avant et pendant la retraite, afin que la retraite se déroule de la façon la plus confortable pour moi. Je suis informé(e) du fait que le Dr Marcaurelle peut être rejoint au (514) 804-4848 ou à .

Ma participation à la retraite Je suis au courant, en gros, de l’horaire et des objectifs d’apprentissage visés par cette retraite. Je sais que cette retraite comprend des exercices de croissance qui seront faits sur place. Dans le cadre du groupe, j’aurai des occasions d’intervenir et de recevoir du coaching personnel, mais j’aurai aussi le droit de refuser ces occasions si je le désire, sans impact sur mon droit de poursuivre la retraite. Pour m’assurer de tirer le meilleur de la retraite et pour la bonne marche de cette dernière, je reconnais qu’il est important d’être à l’heure au début des divers segments de la retraite. Je suis conscient(e) que je dois faire preuve de respect envers les participant(e)s et envers les directives qui concernent la bonne marche de la retraite. Je sais qu’autrement je devrai interrompre ma participation à la retraite.

Attentes concernant les bienfaits de la retraite Je comprends que les interventions d’un psychologue doivent toujours tenir compte des principes scientifiques généralement reconnus en psychologie. Je conviens que chaque personne est susceptible de réagir différemment à ces interventions et à ressentir des bienfaits avec la vitesse et le rythme qui lui sont propres. Je reconnais qu’une bonne partie des bienfaits auxquels je m’attends viendront dans la mesure où je serai assidu à la suite de la retraite dans l’utilisation des outils qui m’auront été offerts durant la retraite.

Ma gestion des émotions Je comprends que le Dr Roger Marcaurelle, l’animateur de la retraite, est tenu par ses principes déontologiques d’intervenir d’une façon qui soit toujours respectueuse envers les participants et qui leur laisse la liberté de faire leurs propres choix concernant la conduite de leur vie. Toutefois, je suis conscient(e) que, lors d’ateliers de croissance personnelle ou de retraites, il arrive que des expériences et des émotions négatives relativement intenses soient ressenties ou exprimées par certains participant(e)s. Si je ne prévois pas pouvoir tolérer ces contenus négatifs (qui surviennent à l’occasion), je sais qu’il serait préférable que je m’abstienne de suivre cette retraite.

Annulation et remboursement Dans toutes les circonstances où je choisirais de quitter la retraite, je comprends que je dois en informer au préalable Roger Marcaurelle ou un responsable désigné par Monsieur Marcaurelle, afin d’éviter toute confusion ou toute décision impulsive et regrettable. Dans le cas où je serais en situation de détresse psychologique, je m’attends à ce que les responsables me posent des questions sur mon choix de quitter la retraite et s’informent de ma condition physique ou psychologique, afin de m’aider à surmonter les difficultés auxquelles je suis confronté(e) ou de me suggérer des ressources extérieures appropriées pour mon bien-être. Je comprends que pour toute question concernant le remboursement des frais de la retraite, je dois m’adresser au Dr Roger Marcaurelle.

Informations légales Pour toute information supplémentaire concernant le code de déontologie des psychologues ou les lois et règlements qui s’appliquent à l’exercice de la profession de psychologue au Québec, je peux consulter les informations contenues dans le lien suivant: http://www.ordrepsy.qc.ca/fr/psychologue/obligations/lois-et-reglements.sn.

Consentement J’affirme avoir lu les informations de ce consentement éclairé, j’estime les avoir comprises et je consens à suivre l’atelier dans le cadre de ces conditions.